NB: Gamle sider

Hei! Du har nå kommet til Teknisk museums gamle nettsider. Fra 10. juni 2019 blir ikke disse vedlikeholdt lenger. Gå til tekniskmuseum.no for å komme til forsiden.

Slagforskningsenheten i Bergen

Intervjuet av Ellen Lange og Olav Hamran 28. Januar 2011, Bergen

 


Forskning og behandling i sammenheng

 

Overlege Halvor Næss, leder for Slagforskningsgruppen ved Nevrologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus i Bergen. Leder arbeidet med å registrere og systematisere innkomne slagtilfeller ved Haukeland i en slagdatabase som ble opprettet i 2006.

Hjerneslag er en livstruende sykdom, og en av de vanlige årsakene til sykehusinnleggelse. Det er også en viktig årsak til alvorlige skader; til lammelser, svekket hukommelse og konsentrasjon og andre problemer knyttet til språklig eller intellektuell funksjon. På Haukeland universitetssjukehus i Bergen skrives det hvert år ut ca. 450 pasienter med en hjerneslagdiagnose. Omtrent like mange blir innlagt med mistanke om hjerneslag, mens den endelige diagnosen blir noe annet.

Slagbehandlingen og forskningen på Haukeland hører inn under Nevrologisk avdeling, og det som heter «Bergen Stroke Research Group» (Slagforskningsenheten). Avdelingen har tradisjon for å ha en sterk kopling mellom forskning og behandling. Det er først i de siste 20-30 årene at hjerneslag har blitt definert som en nevrologisk sykdom i det norske helsevesenet. På Haukeland behandles nå alle akutte slagrelaterte sykdommer på Nevrologisk avdeling og slagpasientene er en av de tre store pasientgruppene ved enheten, ved siden av epilepsi- og ryggpasienter. Dette har stått sentralt i avdelingens gradvise utvikling fra å ha relativt få innleggelser og lange utredninger til å bli en akuttavdeling. Det har vært viktig for Nevrologisk avdeling også i den interne ressurskampen ved sykehuset. Akuttmedisinen har tyngde, og blir prioritert. Slik har det akuttmedisinske også vært med på å muliggjøre å prioritere flere grener innen slagforskningen.

Overlege Lars Thomassen, leder for Slagforskningsgruppen ved Nevrologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus i Bergen. Forsker på årsaker til og behandlingen av hjerneslag. Slagforskningsgruppen ved Nevrologisk avdeling ledes av overlegene Lars Thomassen, Ulrike Waje-Andreassen og Halvor Næss. De samarbeider med andre enheter, ikke minst Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering. Denne driver «Slagbehandlingskjeden Bergen», et stort forskningsprosjekt med mange aktører. To mastergrader er avlagt innenfor prosjektet og fem PhD-grader er underveis.

Proppen må vekk

Lars Thomassen forsker på årsaker til og behandlingen av hjerneslag. Ti prosent av hjerneslagtilfellene skyldes en hjerneblødning, som et resultat av en sprukken blodåre. Som oftest er imidlertid årsaken en blodpropp, slik at hjernen får mangel på blod, og dermed mangel på surstoff. «Hjerneslagbehandling er da et kappløp med tiden», sier Thomassen. «Når proppen sitter der, dør nervecellene i et ekstremt høyt tempo, opptil to millioner per minutt». Thomassens forskning har i de siste 10-20 årene dreiet seg om at «proppen må vekk». «Så enkelt er mitt forskningsfokus», sier han.

Trombolyse vil si å tilføre pasienten en blodproppoppløsende substans. Da slagenheten ved Haukeland, som den første sykehusenheten i landet, tok i bruk metoden ved akutt hjerneslag, var den ennå ikke godkjent i Norge. Da Thomassen i 2001 beskrev erfaringer ved praksisen og forskningen på trombolyse i Tidsskriftet for Den norske legeforening, ble artikkelen omtalt under overskriften «Trombolyse ved hjerneinfarkt er logisk Håkon Hofstad er seksjonsoverlege på Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Haukeland universitetssjukehus. Han er samtidig stipendiat i et forskningsprosjekt om slagrehabilitering – Slagbehandlingskjeden Bergen. og lovende, men også en risikofylt og omdiskutert behandling». Metoden er i dag standardbehandling de fleste steder. «Det var opplagt at den i løpet av få år ville bli det, idet det internasjonale trykket var såpass stort», sier Thomassen.

Når slagpasienter kommer til sykehuset, er det sentralt å finne ut om slaget skyldes en blødning eller en blodpropp. Det gjøres ved å ta en røntgenundersøkelse av hjernen, forklarer Thomassen. Deretter vurderes det om det skal utføres trombolyse. Den blodproppoppløsende substansen gis da i blodåren i pasientens arm. Thomassen ser helst at dette følges av en såkalt Doppler behandling, en ultralydteknikk for å se på hvilke blodårer som er tette. Ultralyd sendes inn gjennom tinningen, og det kommer et ekko fra blodåren. Manglende ekko tyder på tett blodåre. «Ved hjelp av ultralyd kan vi følge situasjonen minutt for minutt og se hvordan proppen går i oppløsning». Arbeidet hans har imidlertid vist at ultralyd i dette tilfellet er noe mer enn et passivt undersøkelsesmiddel: Det er en behandling i seg selv. «Det at ultralyd har effekt, er kjent fra mange områder, både i medisinen og industrien», sier Thomassen. Imidlertid vet man lite om hvorfor ultralyd virker blodproppoppløsende. Kanskje bidrar ultralyden til oppvarming? Kanskje gir vibrasjoner fra ultralydbølgene bedre medisineffekt, eller kanskje er det at mer blod presser på proppene? «Alt taler for at dette er god medisin, men det krever bedre forskningsunderlag», sier Thomassen. Slagforskningsenheten planlegger et større prosjekt på dette.

Overlege Ulrike Waje-Andreassen, leder for Slagforskningsgruppen ved Nevrologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus i Bergen. Ulrike Waje-Andreassen arbeider spesielt med pasienter under 60 år med førstegangs hjerneinfarkt.    Slag behandles også ved å fiske ut blodproppen ved hjelp av et kateter som føres inn via pasientens lyske og opp til hjernen. «Dette er effektivt»,sier Thomassen. «Det går raskt og er veldig virkningsfullt for å få blodsirkulasjonen fort i gang». Behandlingen skjer imidlertid i en veldig tidlig fase, understreker han. På Haukeland er det nylig startet et forsknings- og behandlingsprosjekt for fisking av blodpropper. Inngrepet gjennomføres på utvalgte pasienter – pasienter som i henhold til generelle medisinske vurderinger vil tåle inngrepet godt, og som har en propp av en viss størrelse. Pasientopplysningene systematiseres, for å lære mer om hvem metoden egner seg for. Behandlingen involverer røntgenavdelingen der selve fiskingen utføres, anestesiavdelingen og nevrologene som velger ut hvem som egner seg for metoden, undersøker og følger opp etterpå.

Slagregister

De siste årenes utvikling innen scanning og visualiseringsteknologi har gjort det mulig å undersøke hjerneslagene mer konkret. Avdelingen har startet et prosjekt der pasienter med små blodpropper undersøkes ved hjelp av avansert MR-diagnostikk. Også små propper kan ha veldig negativ innflytelse på hukommelse, språk, konsentrasjon og intellektuelle funksjoner.

Halvor Næss framhever nytten av MR-undersøkelsene av slagpasienter. «MR-bildene gir betydelig mye merSykepleier Signe Gjærum rekrutterer pasientene til forskningsprosjektet informasjon enn CT, som var det som tidligere ble benyttet», forteller han. «Med MR er det mulig å stille en langt mer presis diagnose og fastslå hva slags type hjerneslag det er snakk om». Næss leder arbeidet med å registrere og systematisere innkomne slagtilfeller ved Haukeland i en slagdatabase som ble opprettet i 2006. Databasen inneholder nå ca 2000 pasienter. Om lag 90 prosent av disse har blitt MR-undersøkt. «Det er et høyt tall», sier Næss. «Vi har gode data på våre pasienter». MR-bildene gir informasjon om type hjerneslag. En rekke andre opplysninger registreres også i basen; for eksempel informasjon om andre sykdommer og risikofaktorer, blodtrykk, CRP (infeksjonsverdier) kroppstemperatur og nevrologisk skår ved akuttmottaket og ved utskrivning, den videre utviklingen, bedringen og eventuelle nye slag. Det tas også hjernerøntgen, og ofte EKG (hjerterytmeregistrering).

Av interessante, noe overraskende funn trekker Næss fram kroppstemperatur: Mens høy kroppstemperatur vanligvis er forbundet med dårligere prognose, kan det se ut som om det for de som får blodproppoppløsende behandling (trombolyse), er gunstig med litt feber. En mulig forklaring på dette kan være at medisinen fordeles hurtigere og dermed virker bedre under høyere temperatur.

Næss tror at registreringene vil kunne bidra til å si noe mer sikkert om hvorfor det går bedre med noen slagpasienter enn med andre. Han beskriver arbeidet som relativt tidkrevende – selv bruker han ca. en halvtime per registrering, i tillegg bruker tre-fire personer omtrent det samme. Samtidig er det arbeid som er lett å kombinere med den kliniske praksisen, understreker han.

Nevrologisk avdeling mottar en rekke henvendelser om databasen, fra ulike instanser i helsevesenet, forskningsverdenen eller andre som på et eller annet nivå jobber med hjerneslag. Det er publisert flere artikler og det pågår flere studier med utgangspunkt i databasen.

Rammer også unge

Ulrike Waje-Andreassen arbeider spesielt med pasienter under 60 år med førstegangs hjerneinfarkt. Samtidig som slag først og fremst rammer eldre – gjennomsnittalderen på slagpasienten i Norge er 76 år – mottar Nevrologisk avdeling også pasienter fra 15-årsalderen. (Det skjer også at personer under 15 får slag, disse behandles i Barneklinikken.) Målet med hennes forskning er tredelt: Det er for det første å få tak i risikofaktorer og kartlegge pasientens sykdomsbilde, primært knyttet til karsykdommer. Til dette benyttes standardiserte spørreundersøkelser og ultralydundersøkelser. Det andre målet er en kvalitetssikring. Ved å bruke standardiserte undersøkelser er sjansen for å utelate viktige aspekt mindre, og sjansen større for best mulig medisinering og rådgivning. For det tredje tas blodprøver som senere skal analyseres med tanke på genetiske faktorer og betennelsesfaktorer. Studien inkluderer ikke bare pasientene, det gjør den litt spesiell, påpeker Waje-Andreassen, også partnere, foreldre og voksne barn inviteres til å delta.

Det spørres om sosiale faktorer, kjennskap til hjerneslag eller andre karsykdommer i familien, om røyke-, snus- og alkoholvaner. Pasientene blir fulgt opp etter tre måneder. De blir da spurt om utviklingen, om hvordan dagliglivet/yrkeslivet, medisinsituasjonen og hverdagen generelt fungerer. Studien tok til i september 2010 og skal pågå i 5 år. Deretter blir pasienter og partnere kalt inn til nye undersøkelser 5, 10 og 15 år etter infarktet. Barna innkalles igjen etter 10 og 20 år.

«Det er bare rundt en tredjedel av pasientene som når sine behandlingsmål», forteller Waje-Andreassen. «Derfor har vi funnet ut at vi bør begynne tidligere med å informere om risikofaktorer, som høyt blodtrykk og røyking. Disse kjenner man ofte ikke før det er litt for sent. Helst bør man begynne behandling mens pasienten er innlagt, ikke overlate det til fastlegen». I tråd med dette iverksettes nå for eksempel røykeavvenning mens pasienten fortsatt er på sykehuset. Waje-Andreassen forteller at det har en effekt å koble hele familien inn. Det gjør at man blir mer oppmerksom på viktigheten av livsstilsendringer.

Synet på risikofaktorene har endret seg i de siste tiårene, forteller Waje-Andreassen. Dvs de er blitt noen flere. Som student lærte hun at blodtrykket vanligvis steg med alderen og at 160 over 90 var akseptabelt. I dag mener man at blodtrykket ikke bør være på mer enn 130 over 80, helst under for personer med diabetes. Videre er man i langt større grad oppmerksomme på kolesterolnivå, på snusbruk og alkoholforbruk høyere enn en enhet per dag for kvinner og to for menn.

Slagbehandlingskjeden Bergen

Håkon Hofstad er seksjonsoverlege på Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering ved Haukeland universitetssjukehus. Han er samtidig stipendiat i et forskningsprosjekt om slagrehabilitering – Slagbehandlingskjeden Bergen. Prosjektet drives som et samarbeid mellom Haukeland, Universitetet i Bergen og Bergen kommune og med støtte fra bl.a. Norges Forskningsråd, Helsedirektoratet og Helse Vest. Ved utgangen av 2011 vil litt over 350 pasienter, alle rekruttert fra slagposten på Haukeland, være inkludert i studien.

Det er flere grunner til at en slik studie er viktig, påpeker Hofstad. Hjerneslag er den hyppigst forekommende årsaken til varig funksjonshemming hos eldre. I tillegg vil antallet eldre øke betydelig i fremtiden. Siden risikoen for å få slag stiger med alderen, må man anta at antallet hjerneslagpasienter vil stige sterkt i årene framover. Samtidig er det langt flere som overlever et hjerneslag nå enn tidligere. Det er viktig å kunne rehabilitere disse best mulig. Studien er en randomisert, kontrollert studie (RCT), forklarer Hofstad. Det inngår tre forløp for slagpasientene – to aktive intervensjonsforløp og ett kontrollforløp. De to aktive forløpene hører begge til det som kalles ESD (Early Supported Discharge) – tidlig støttet utskrivning. Pasientene skal følges av et ambulant team fra sykehuset fra kort etter innleggelsen og de skal tidligst mulig utskrives til eget hjem. Det ambulante teamet består av sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut. Teamet skal bli kjent med pasienten tidligst mulig, følge ham eller henne gjennom akuttoppholdet, utskrivelsen og den første tiden etterpå. Etter utskrivelsen til eget hjem tilbys pasientene intensiv rehabilitering i kommunal regi i inntil 5 uker. Det kommunale behandlerteamet består av sykepleier, fysioterapeuter og ergoterapeuter. I tillegg får pasientene tilbud om poliklinisk oppfølging på sykehuset 3 og 6 måneder etter at slaget inntraff.

Forskjellen på de to aktive forløpene er at den ene gruppa får behandling hjemme og den andre på en daginstitusjon. Kontrollgruppa får det samme tilbudet som slagpasienter ellers, uten ekstratiltak. Etter at en pasient er funnet «inkluderbar» og har takket ja til å delta i prosjektet, havner han/hun i en av de tre gruppene etter loddtrekning. Hovedhensikten med studien er å få svar på hvilket rehabiliteringsforløp som gir best sluttresultat. Hver enkelt pasient blir derfor evaluert med ulike tester og skåringer ved inklusjon samt 3, 6, 12 og 24 måneder etter hjerneslaget.

Den som rekrutterer pasientene til prosjektet, er sykepleier Signe Gjærum. Hun forteller at jobben til tider er vanskelig, ikke minst fordi det er strenge kriterier for å delta. Man skal for det første ha en konkret og bekreftet hjerneslaglidelse. Videre må adressen stemme – forsøket gjelder kun for innbyggere i Bergen kommune. For å være inkluderbar må også pasientene ha en viss samtalekompetanse, være våkne og forstå det som blir sagt. «Det å komme i denne akutte fasen, når folk har overlevd en veldig dramatisk sykdom, og så begynne å snakke om hva som skal skje videre, oppleves som ganske tøft noen ganger», sier Gjærum. Hun forsøker å vente minst et døgn etter innleggelse. Samtidig er et av inkluderingskriteriene at hjerneslaget må være ferskt – det må ha gått maks fem dager etter innleggelse og syv dager etter sykdomsdebuten. «Så hvis jeg kommer tilbake på jobb etter noen fridager og det er kommet nye slagpasienter, må jeg alltid telle dager og timer», sier hun.

De fleste pasientene vil gjerne delta i prosjektet. «Jeg markedsfører det jo også varmt», forteller Gjærum, «også fordi jeg tror mange har godt av å komme seg tidlig opp og tilbake i hverdagen». Det hender at noen som havner i kontrollgruppa oppfatter det som litt negativt, at de på et vis trakk taperloddet. Dermed blir Gjærum nær ved å motsi seg selv når hun da iler til og sier det hun mener, at «vi har jo allerede et veldig godt rehabiliteringstilbud». Forskningsetikken og ønsket om å gi best mulig behandling kan av og til komme i konflikt, beskriver hun «Det er litt leit når jeg f.eks. hører en av legene si: Å, søren, havnet han der, han hadde hatt så godt av å være i gruppe B».